Dr. Eduardo Ramírez Juárez
BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN AÓRTICA
La terapia, balon de contrapulsacion aortica, se refiere al uso de un balón conectado a una bamba por medio de un catéter que fue insertado en la aorta para proveer asistencia temporal a la falla cardiaca.
La terapia de contrapulsación es común alrededor del mundo para la asistencia de pacientes con falla ventricular izquierda.
Los nuevos sistemas de contrapulsación se han convertido más pequeños lo cual facilita el transporte en helicóptero, los balones intra-aórticos tambien se han vuelto más pequeños y con un diseño multilumen lo cual permite la monitorización de la presión arterial al igual que la inflacion y deflacion.
Las responsabilidades de los CCTP incluyen el asegurar al paciente para evitar cualquier movimiento del balón y asegurarse que todo el equipo tenga energía necesaria para el transporte.
Mecánica del funcionamiento de BCA
Inicia con la inserción del BCA vía arteria femoral hacia la aorta torácica descendente. La punta del BCA es colocada justo distal (2 cm debajo Aprox.) de arteria subclavia izquierda. Después de la colocación el BCA es conectado a una consola que eyecta has helio; el BCA es inflado con helio al inicio de la diástole ventricular y se desinfla justo antes de la sístole ventricular. La insuflacion y deflacion están sincronizadas con el ciclo cardiaco, lo cual resulta en un aumento significativo del flujo a las coronarias y arteria renal durante la diástole (aumenta el suministro) y consecuentemente reduce la postcarga durante la sístole (disminuye la demanda).
Estructura y Posicionamiento del Balón
Los catéteres del BCA consisten en un angosto y largo balón montado sobre un catéter delgado. Los catéteres viejos consisten de 2 lúmenes: un lumen central y otro lumen para el gas. Catéteres de modelos más recientes tienen un tercer lumen de fibra óptica.
El Lumen central es utilizado como guía para la inserción del catéter por la arteria femoral y a través del sistema arterioso. posicionando el BCA en Aorta torácica descendente justo donde se origina la arteria subclavia inferior. Este lumen central tambien ayuda para la monitorización de la presión aórtica.
El lumen de gas lleva gas helio de la bomba al BCA y así controlar la insuflación.
El lumen de fibra óptica ayuda a monitorizar la presión aórtica y la oximetría arterial.
Normalmente el BCA es insertado a través de la aorta torácica descendente. Puede haber estrategias alternativas de colocación las cuales incluyen el abordaje vía la arteria axilar y raramente la transtorácica la cual se reserva para pacientes críticamente enfermos incapaces de ser destetados de un bypass cardiopulmonar posterior a una cirugía cardiaca en quien el acceso femoral no es posible o contraindicado.
Secuencia de contrapulsacion
Posterior a la colocación el BCA es conectado a la consola de BCA. Esta consola infla y desinfla el BCA con helio en sincronía con el ciclo cardiaco. El gas helio es utilizado debido a su bajo peso molecular, lo cual permite una rápida insuflación sin mucha turbulencia por el paso del gas. El helio tambien es tiene menos probabilidades de causar un embolismo aéreo si el BCA tuviera una ruptura.
El correcto posicionamiento del BCA hace que este de infle durante el inicio de la diástole y se desinfle justo antes de la sístole.
Efectos Fisiológicos de la Terapia BCA
Aumenta la presión arterial media como resultado del aumento en el volumen diastólico, este puede explicarse mejor como un "segundo sístole" porque ocurre durante la diástole, pero la rápida insuflación del balón aumenta la presión diastólica y crea segunda onda de presión para perfundir el corazón y los tejidos. Este repentino aumento en la presión mejora el flujo de las arterias coronarias y circulación sistémica.
La repentina deflación del balón ocasiona una caída en la presión aórtica porque el espacio que está ocupando el balón se ha ido, y como consecuencia una disminución en el máximo consumo de oxígeno (MVo2)
Evaluación de la Forma de Onda en la BCA
Relación De la asistencia:
1:1 proporción de asistencia, en donde la bomba se infla cada latidos
1:2 proporción de asistencia, en donde la bomba se nfla cada 2 latidos
1:3 proporción de asistencia, en donde la bomba se infla cada 3 latidos
1:4 proporción de asistencia, en donde la bomba se infla cada 4 latidos
1:5 proporción de asistencia, en donde la bomba se infla cada 5 latidos
1:6 proporción de asistencia, en donde la bomba se infla cada 6 latidos
1:7 proporción de asistencia, en donde la bomba se infla cada 7 latidos
1:8 proporción de asistencia, en donde la bomba se infla cada 8 latidos
Es más fácil ajustar la relación de asistencia en 1:2, lo cual permite comparar la presión de la onda del ciclo no asistido con la del ciclo asistido.
El punto de insuflación ocurre en la muesca dicrótica, el cual señala el cierre de la válvula aórtica.
Evaluación de la Sincronización del BCA
Insuflación Temprana
Este error de sincronización se ve reflejado en la onda de presión como una " V abierta". La eficacia del bombeo disminuye y por lo consiguiente también el volumen diastolico.
La fisiopatología en este caso resulta de la eyeccion de sangre desde el ventriculo izquerdo dañado por el repentino aumebnto de la presión aórtica mientras la válvula aórtica continúa abierta, forzando a un cierre prematuro de la válvula aórtica y disminuyendo el volumen sistólico. Esto tambien podría ocasionar un daño a la válvula aórtica
Insuflación Tardía
Se puede observar al ver la meseta dícrota en la onda de presión. No tiene beneficio extra en la terapia.
Deflación Temprana
Cuando esto ocurre la presión de la aorta va a igualarse y aumentar ligeramente ha meseta antes de la sístole, lo que significa que los ventrículos se tiene que sobrepasar una mayor EDP para eyectar sangre. La onda de presión va a exhibir una caída diastólica brusca con una característica prolongación del periodo final-diastólico asistido.
Deflación Tardía
Puede ser muy perjudicial para el paciente. Esta deflación tardía es caracterizada por un ensanchamiento en la apariencia de la onda del aumento diastólico y un incremento en la tasa de la onda de presión de la sístole asistida
Indicaciones para la colocación de BCA
* Insuficiencia ventricular refractaria
* Shock cardiogénico
* Angina Refractaria inestable
* Infarto inminente
* Complicaciones mecánicas causados por IAM (defecto ventricular-septal, regurgitación mitral, o ruptura de músculos papilares)
* Isquemia relacionada con arritmias ventriculares no tratables
* soporte cardiaco durante cirugía de alto riesgo, angiografía coronaria o procedimientos de angioplastia.
* Destete de bypass cardiopulmonar.
Contraindicaciones
* Insuficiencia valvular aórtica severa
* Aneurisma abdominal o aórtico
* Calcificación severa o patología arterial iliaca
* Patología vascular periférica severa
Complicaciones
* Isquemia del miembro
* Sangrado excesivo por el sitio de punción
* Trombocitopenia
* Inmovilidad secundaria al catéter
* Fuga del balón
* Disección aórtica
* Trombosis
