Emergencias Endocrinologicas

Dr. Eduardo Ramírez Juárez 

Emergencias Endocrinológicas 

Hipoglicemia 

Es común que suceda en pacientes diabéticos quienes toman mucho medicamento, no comen suficiente comida, al realizar cierta actividad física no esperada, o ingerir exceso de bebidas alcohólicas. El tejido cerebral incluyendo el cerebro depende por completo de la glucosa como principal fuente de energía. Cuando los niveles de glucosa desciende drásticamente, el cerebro comienza a estar necesitado por energía. Si la hipoglicemia persiste, la disfunción cerebral progresa muy rápidamente a daño cerebral.

Normalmente los niveles de glucosa son de 70 a 100 mg/dl; la hipoglucemia se diagnostica cuando estos niveles descienden. Generalmente el tratamiento se realiza cuando los valores son menores a 60 mg/dl. La hipoglicemia se puede desarrollar en minutos u horas. Se debe de sospechar hipoglicemia ante cualquier paciente con estado mental alterado.

Hiperglicemia y Cetoacidosis Diabética 

La hiperglicemia es uno de los síntomas clásicos de la diabetes mellitus y sucede cuando los valores exceden los normales (70-100 mg/dl). La hiperglicemia puede ser ocasionada, por la ingesta excesiva de comida, insuficiente dosis de insulina, infección, enfermedad, lesión y estrés emocional. Puede ser de inicio rápido o gradual. 

En pacientes con DM tipo 1, si la hiperglicemia no es tratada puede progresar a cetoacidosis diabética, una condición que amenaza la vida que ocurre cuando ciertas toxinas y ácidos se acumulan en el cuerpo por la falta de insulina. La CAD normalmente evoluciona rápidamente (24 horas). Los pacientes tienden a ser adolescentes y adultos jóvenes. En la CAd la deficiencia de insulina previene a la célula de tomar glucosa extra. Debido a que el cuerpo no puede utilizar glucosa, esta se transforma en otro fuente de energía - principalmente grasa. El metabolismo de la grasa genera ácidos, cetonas y productos de desecho. ( Las cetonas son exhaladas en forma de acetona, que da el característico olor a fruta en el paciente). Debido a que la glucosa tiene que ser excretada como orina, exceso de de agua y electrolitos son perdidos (Na y K). Esto condiciona un desbalance en el equilibrio ácido-base.

Mientras tanto la glucosa se sigue acumulando en la sangre. Conforme los valores de glucosa se elevan, los pacientes sufre una diuresis osmótica masiva. Esta diuresis junto con vómito y respiración de kussmaul (respiración rápida y profunda), van a ocasionar deshidratación progresiva y acidosis, las cuales puede progresar a shock, como y muerte. Los valores de glucosa en CAD raramente exceden los 800 mg/dl y por lo general se observan en un rango de 350 a 500 mg/dl. 

Estado Hiperosmolar Hiperglicemico 

También conocido como síndrome hiperosmolar hiperglicémico no cetósico (SHHNC). Los valores de glucosa en el SHHNC comúnmente exceden los 100 mg/dl ya que se representa un trastorno metabólico que se caracteriza por una hiperglicemia mucho más severa que la vista en CAD, La hiperglicemia e hiperosmolaridad conducen a una diuresis osmótica y un desplazamiento osmótico de líquidos al espacio intravascular, con una deshidratación intracelular posterior. A diferencia de la CAD los pacientes con SHHNC no presentan cetoacidosis. Sin embargo en la práctica clínica por lo general la CAD y SHHNC se superponen ocasionando un cuadro clínico mixto.

Aunque la mayoría de los pacientes con SHHNC tienen antecedente diabetes (normalmente tipo 2), aproximadamente 30% de los pacientes no tienen diagnóstico de diabetes previo al evento. Por lo general la presentación de de SHHNC es más insidiosa que la vista en CAD. Una marcada polidipsia, polifagia y poliuria es observada, la cual progresa a lo largo de varios días antes de que el paciente busque atención médica.

Por lo general el SHHNC se desarrolla en pacientes con diabetes los cuales tienen patología agregada que conlleva a una disminución en la ingesta de líquidos. Neumonía e infecciones del tracto urinario son las patologías que más comúnmente se asocian a este síndrome.

Estudios de Laboratorio 

La Glucosa sérica (central) por lo general será aproximadamente 10 mg/dl  superior que la tomada por glucometro (DxTx).

Es importante que el CCTP realice DxTx periódicamente durante el transporte.

La Gasometría venosa tambien se utiliza para la monitorización del paciente con CAD la cual generalmente se encuentra con acidosis metabólica con un pH menor a 7.30, HCo3 menor a 15 meq/L y un PaCO2 menor a 30 mm Hg. 

EGO para la descartar o confirmar la presencia de cetonas. En general la química sanguínea y las pruebas de sangre para cetonas están indicadas para detectar la elevación de BUN y Creatinina que puede ser el resultado de una deshidratación significativa, detectar anormalidades en los electrolitos y calcular el anión gap, que, ante la presencia de cetonas en sangre, se utiliza para guia para la  infusión con insulina en curso.

La hemoglobina glicosilada se puede utilizar para saber observar la glicemia promedio durante los últimos 3 a 4 meses.

Manejo 

En los pacientes con hipoglicemia  se necesita la corrección de la misma previa al transporte. Sin embargo en aquellos con hipoglicemia persistente se puede utilizar una infusión continua con dextrosa.

Pacientes Hiperglicémicos (con CAD o SHHNC) que presentan shock hipovolémico secundario a deshidratación deben recibir bolos de solución salina isotónica  IV, IO u Vía central a un volumen de 20 ml/kg y deben de repetirse PRN en un esfuerzo por restablecer el volumen intravascular. La cantidad óptima de líquidos depende de cada paciente y su condición actual, sin embargo en paciente sin shock hipovolémico o falla cardiaca la rehidratación se recomienda de 15 a 20 ml/kg/h durante las primeras horas.

Después de que el volumen intravascular se ha normalizado, cualquier déficit de potasio tiene que corregirse. Una vez que el potasio sérico esté en 3.3 meq/L   o mayor, la terapia con insulina debe iniciarse. Se prefiere la insulina regular IV para la terapia; se recomienda iniciar la terapia con bolos IV a 0.1 unidades por kilogramo de insulina regular, seguido inmediatamente por una infusión continua a 0.1 unidades/kg/h. Tanto en la CAD como SHHNC el ranga esperado de descenso en la glucemia es de 50 a 70 mg/dl/h. Los CCTPs deben saber que tan solo el hecho del reemplazo con líquidos ocasiona un descenso de 35 a 70 mg/dl/h. debido a la hemodilución y aumento de la función renal. 

Una vez que la glucosa sérica alcanza los 200 mg/dl en un paciente con CAD o 250 a 300 mg/dl en un paciente con SHHNC, los fluidos IV deben de cambiarse de salino a solución mixta. Posiblemente la infusión con insulina tendrá que reducirse entre 0.02 a 0.05 unidades/kg/h. El descenso de la glucosa sérica por debajo de esos valores puede promover al edema cerebral  y debe de evitarse hasta que el estado mental del paciente haya mejorado o se encuentre clínicamente estable.

La administración de bicarbonato se recomienda cuando el pH arterial es menor a 6.90. Normalmente se agregan 100 meq de bicarbonato a la infusion de liquidos y se pasa en 2 horas o más. este tratamiento se puede repetir hasta que el pH se encuentra arriba de 7.00. 

Cuando no se tenga una línea arterial accesible la sangre venosa tiene que utilizarse para medir el pH: El pH venoso típicamente 0.03 mas bajo que el arterial. 

Los pacientes tratados por hiperglicemia tienen que tener monitorización cardiaca continua por el riesgo de posibles arritmias e hipokalemia. La glicemia debe de ser checada al menos cada 1 hora. El pH venosos al menos cada 2 horas; si esto no es posible, el volumen tidal final de CO2 tiene que ser medido continuamente. 

Como en todo paciente crítico la vía aérea y ventilación asistida puede requerirse. si hay disminución en el nivel de consciencia y hay riesgo de aspiración debe considerarse la inserción de una sonda nasogástrica.